Anfragebeantwortung zu Somalia: Umgang mit psychisch kranken Personen; Zugang zu Behandlung von psychischen Erkrankungen; Umgang mit alkoholabhängigen Personen und Gefährdung; Behandlungsmöglichkeiten von Alkoholabusus [a-11559]

19. April 2021

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Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Informationen zur medizinischen Versorgung in Somalia         

Behandlung von psychischen Erkrankungen 

Behandlungvon Alkoholabusus und Umgang mit alkoholabhängigen Menschen   

Gesellschaftliche Wahrnehmung und Deutungsmuster sowie Stigmatisierung       

Quellen          

Anhang: Quellenbeschreibungen und Informationen aus ausgewählten Quellen  

 

Allgemeine Informationen zur medizinischen Versorgung in Somalia

Laut Auskunft von Markus Höhne, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Ethnologie der Universität Leipzig, sei infolge des 30-jährigen Bürgerkriegs und des Zusammenbruchs des Staates das öffentliche Gesundheitssystem in Somalia weitgehend zerstört und bis heute nicht wieder umfassend aufgebaut worden. Die Qualität der Gesundheitsversorgung in Somalia sei im Allgemeinen sehr schlecht. Krankenhäuser gebe es nur in wenigen größeren Städten. Somalia liege bei der Anzahl der verfügbaren Betten pro Einwohner im weltweiten Vergleich am unteren Ende der Skala. Daten der Weltbank weisen für das Jahr 2017 für Somalia einen Wert von 0,9 Betten pro 1000 Einwohner aus. Dieser Wert habe sich zwar leicht verbessert, die Lage in Somalia sei im weltweiten Vergleich aber immer noch dramatisch schlecht. Die Zahl der Krankenhausbetten pro Person in Somalia sei zwischen 1991 und 1997 stetig auf 0,4 Betten pro 1000 Personen gesunken (vgl. World Bank, ohne Datum). Ab dem Jahr 2000 sei einiges an Infrastruktur wiederaufgebaut worden, als Somalia, insbesondere Mogadischu, etwas zur Ruhe gekommen war. Doch zwischen 2007 und 2011, als Al Shabaab, die hauptsächlich in Südsomalia tätige islamistische Miliz, und die somalische und die äthiopische Armee sowie Interventionskräfte der Afrikanischen Union (AMISOM) in der Stadt gegeneinander kämpften, sei auch viel wieder zerstört worden. In den letzten Jahren seien einige Krankenhäuser umgebaut oder neu errichtet worden, so zum Beispiel das 2015 neu eröffnete türkische Krankenhaus in Mogadischu (vgl. DIS, November 2020, S. 24). (Höhne, 8. April 2021)

Dennoch hätten die sechs größten Krankenhäuser der Hauptstadt jeweils nur zwischen 25 und 200 Betten, mit Ausnahme des Benadir-Krankenhauses, das 500 Betten habe. Dies bedeute, dass in Mogadischu geschätzt nicht mehr als 1000-1200 Krankenhausbetten verfügbar sind für circa zwei Millionen Einwohner (darunter mehr als 300.000 Binnenvertriebene). Viele dieser Menschen bräuchten ärztliche Hilfe, die aber auf Grund infrastruktureller Mängel nicht gewährt werden könne. (Höhne, 8. April 2021)

Im Allgemeinen sei die Gesundheitsversorgung laut Markus Höhne in Somalia nicht kostenlos. Allerdings seien die Kosten je nach Institution sehr unterschiedlich. Öffentliche Krankenhäuser seien deutlich billiger als private Einrichtungen. Er verweist auf ihm vorliegende Informationen aus dem Jahr 2015 zu Kosten für Behandlung in Krankenhäusern in Mogadischu. Demnach hätten die Kosten für ein Zugangsticket 5 US-Dollar betragen und bis zu 400-500 Dollar für eine komplette Durchuntersuchung, sowie 200 Dollar monatlich für stationäre Behandlung zuzüglich Medikation, abhängig von der Krankheit. Höhne gibt in seiner E-Mail-Auskunft weiter an, dass ihm Ärzte in Somalia im Jänner 2020 und im April 2021 telefonisch bestätigt hätten, dass diese Kosten nach wie vor realistisch seien. Ein stationärer Aufenthalt in einem öffentlichen Krankenhaus koste demnach mindestens 5 USD pro Bett und Nacht. Essen müsse zusätzlich bezahlt werden. In den großen staatlichen Krankenhäusern wie beispielsweise dem Medina-Krankenhaus werde die vorhandene Medizin kostenlos ausgegeben. Operationen würden in den öffentlichen Krankenhäusern nicht extra kosten. Allerdings würden Kosten für Laboruntersuchungen anfallen. In privaten Krankenhäusern müsse jede Operation bezahlt werden. Eine kleinere ambulante Operation (z.B. die Entfernung einer eitrigen Geschwulst an der Hand) koste ca. 50 USD, plus 5-10 USD Zulassungsgebühr und dann noch ca. 30 USD für medikamentöse Nachversorgung. (Höhne, 8. April 2021)

Der umfassende Bericht des Danish Immigration Service (DIS) zum somalischen Gesundheitssystem vom November 2020 verweist auf das geringe Vertrauen in das öffentliche Gesundheitswesen, daher seien viele Menschen auf den privaten Gesundheitssektor angewiesen, der allerdings schlecht reguliert sei und dessen Qualität nicht einschätzbar sei. Ein kleiner Eingriff könne 100 US-Dollar kosten und sei daher für die meisten nicht leistbar (DIS, November 2020, S. 27).

Behandlung von psychischen Erkrankungen

In Bezug auf die Behandlungen von psychischen Erkrankungen seien laut Markus Höhne die Einschränkungen noch stärker. Laut einer Schätzung von 2017 gebe es im Land 0,05 Psychiater pro 100.000 Einwohner (vgl. DIS, November 2020. S. 36). Dies würde bedeuten, dass es bei ca. 14 Millionen Einwohnern in Somalia nur ca. 7 Psychiater gäbe. Allerdings nimmt Höhne nach Gesprächen mit Ärzten in Somalia an, dass es ca. 15 Psychiater im Land gebe. Es gebe in einigen großen Städten wie Mogadischu, Baydhoa, Garoowe, Bosaso und Hargeysa Krankenhäuser mit auf psychische Störungen spezialisierten Abteilungen. Allerdings seien die Kapazitäten dieser Abteilungen sehr beschränkt. Es mangle an ausgebildetem Personal und oft hätten weder Pfleger noch Ärzte in den wenigen psychiatrischen Stationen eine nennenswerte Fachausbildung. Von den wenigen Psychiatern und Psychologen würden nicht alle in den öffentlichen Kliniken arbeiten, sondern manche auch privat. (Höhne, 8. April 2021)

In einem Artikel der auf humanitäre Themen fokussierten Nachrichtenagentur The New Humanitarian (TNH) vom Juni 2019 wird erwähnt, dass Somalia nur über fünf von der WHO anerkannte Zentren für psychische Gesundheit verfüge. Der Artikel spricht von nur drei Psychiater·innen im Land, darunter Abdurahman Ali Awale, der auch als „Dr. Habeeb“ bekannt sei (TNH, 26. Juni 2019). Höhne merkte dazu an, dass „Dr. Habeeb“ kein formal ausgebildeter Mediziner sei, sondern ein Pfleger mit einer begrenzen Zusatzausbildung in Psychiatrie (Höhne, 8. April 2021; vgl. auch The Guardian, 5. April 2012 und Reuters, 2. März 2020).

Ein Artikel der britischen Zeitung The Guardian vom April 2012 bezeichnet das Habeeb-Krankenhaus als einziges öffentliches psychiatrisches Krankenhaus in Somalia mit ausgebildeten Psychiater·innen. Das Krankenhaus in Mogadischu sei mit einer hohen Anzahl von Patient·innen belegt und täglich würden mindestens 20 neue Patient·innen das Krankenhaus aufsuchen. Das Krankenhaus betreibe in Mogadischu zudem drei weitere Einrichtungen (The Guardian, 5. April 2012). Die Mission der Vereinten Nationen in Somalia (United Nations Assistance Mission in Somalia, UNSOM) berichtet im April 2018, dass Dr. Habeeb (Abdirahman Ali Awale) im Jahr 2005 mithilfe von Unterstützer·innen das Habeeb Mental Hospital eröffnet habe, das auf die Behandlung von psychischen Krankheiten und Persönlichkeitsstörungen spezialisiert sei. Seither seien medizinische Praxis und Dienste über Mogadischu hinaus ausgeweitet worden. Er betreibe nun zehn weitere psychiatrische Zentren landesweit, in Buhoodle, Abudwak (Caabudwaaq), Gaalkayo, Adado (Cadaado), Belet Weyne, Marka, Beled Hawo und Kismaayo (UNSOM, 7. April 2018). Höhne merkt dazu an, dass die von „Dr. Habeeb“ betriebenen Einrichtungen privat und damit kostenintensiv seien. Zudem sei die von The Guardian erwähnte Ausbildung der Psychiater·innen in diesen Einrichtungen zweifelhaft (Gespräch zwischen Höhne und Dr. Massimiliano Reggi im Jänner 2020). Höhne weist darauf hin, dass es keine Institution in Somalia gebe, die die Qualifikation von Krankenhauspersonal im Bereich Psychiatrie (oder anderswo) überprüfe (Höhne, 8. April 2021).

Einem umfangreichen, aber bereits aus dem Jahr 2010 stammenden WHO-Bericht zufolge seien die Gesundheitsdienste in Somalia in nicht ausreichender Zahl verfügbar, von einem Mangel an Ausrüstung gekennzeichnet und die geografische Abdeckung sei für die Deckung der Bedürfnisse des Landes nur eingeschränkt vorhanden. Berichten zufolge hätten damals acht Einrichtungen existiert und diese seien für den Bericht untersucht worden (WHO, 2010, S. 8). Auch in einem Bericht von UNHCR aus dem Jahr 2016 wird auf die mangelhafte Infrastruktur und die wenigen Fachkräfte für die Behandlung von psychischen Krankheiten verwiesen. Viele private Kliniken würden von Psychiatern aus der Diaspora geleitet, die sich nur einige Wochen im Jahr vor Ort aufhalten würden und ansonsten an Gesundheitsbedienstete ohne formale Qualifikation übergeben würden (UNHCR, 2016, S. 24).

Von mehreren Quellen wird als problematische häufig angewandte Behandlungsmethode das Anketten von Patient·innen beschrieben: Schon die WHO-Studie von 2010 bezieht sich auf das Anketten als eine nicht unübliche Behandlungsmethode für Patient·innen. Die Anwendung von Ketten gegenüber psychisch beeinträchtigten Personen sei unabhängig vom Geschlecht sowohl in städtischen als auch in ländlichen Gebieten verbreitet, so der WHO-Bericht. In vielen Einrichtungen zur psychischen Gesundheitsversorgung werde die Praxis als lokal akzeptierte medizinische Behandlung angewendet. Die Anwendung von Ketten werde als alternative Medizin angesehen. Es sei üblich, dass betroffene Personen nicht nur während einer “akuten Krise” angekettet seien, sondern wochen-, monate- oder sogar lebenslang. Die italienische NGO Gruppo per le Relazioni Transculturali (GRT) sei auf Patient·innen getroffen, die ununterbrochen seit acht Jahren in Ketten gelegen seien oder zusammengerechnet dreizehn Jahre ihres Lebens (WHO, 2010, S. 22-23). Der Bericht von UNHCR zur psychischen Gesundheit/Krankheit aus dem Jahr 2016 beschreibt das Verfahren ausführlich (UNHCR, 2016, S. 48).

Markus Höhne teilte mit, dass ihm Massimiliano Reggi, ein italienischer Psychiater und der Hauptautor der oben erwähnten UNHCR-Studie, im Jänner 2020 bestätigt habe, dass die Infrastruktur für die psychiatrische Versorgung in Somalia immer noch sehr einfach sei und dass aggressive Patienten nach wie vor (in Krankenhäusern oder zu Hause in der Familie) regelmäßig angekettet würden (Höhne, 8. April 2021). In seinem Jahresbericht zur Menschenrechtslage vom März 2021 (Berichtszeitraum 2020) erwähnt das US-Außenministerium (US Department of State, USDOS), dass es wegen der fehlenden öffentlichen Gesundheitsinfrastruktur nur wenige Dienste zur Unterstützung oder Bildung für Personen mit psychischen Behinderungen gegeben habe. Es sei weit verbreitet, dass solche Personen an einen Baum gekettet oder innerhalb ihrer Häuser festgehalten würden (USDOS, 30. März 2021, Section 6). Auch ein Artikel im Magazin Borgen aus dem Jahr 2018 beschäftigt sich ausführlich mit dem Thema (Borgen, 14. Dezember 2018).

Behandlung von Alkoholabusus und Umgang mit alkoholabhängigen Menschen

Markus Höhne erklärt in seiner E-Mail-Auskunft, dass sowohl staatliches als auch islamisches Recht, das in Somalia die Grundlage der Rechtsauffassung in weiten Teilen der Gesellschaft darstellt, den Konsum von Alkohol verbieten. Auch moralisch gesehen gelte Alkoholkonsum als extrem verwerflich. Wer Alkohol konsumiert, schließe sich selbst aus der somalischen Gesellschaft aus. Djibril Ibrahim Handuleh, ein somalischer Arzt und Psychiater, habe in einem Telefongespräch mit Markus Höhne im April 2021 betont, dass, wer in Somalia als Alkoholkonsument bekannt ist, als „sozial gestorben“ gelte. Gleichzeitig gebe es Möglichkeiten, einen alkoholabhängigen Menschen in großen Krankenhäusern des Landes einem professionellen Entzug zu unterziehen. Die Kosten dafür umfassen die stationäre Aufnahme (ca. 5-10 USD), die Übernachtungskosten (ca. 5 USD/Nacht) sowie Essen und Medizin. Insofern würde ein einmonatiger Krankenhausaufenthalt zum Alkoholentzug circa 200 USD kosten. Jibril Handuleh habe allerdings betont, dass ein hohes Rückfallrisiko bestehe. In Somalia gebe es keine soziale Infrastruktur, die ehemals Alkoholabhängigen hilft, die Abstinenz durchzuhalten. Es gebe keine „Anonymen Alkoholiker“ oder dergleichen. Auf dem „Schwarzmarkt“ seien alkoholische Getränke zu erwerben. Insofern bedarf es einer besonderen Anstrengung der Verwandten eines alkoholabhängigen Menschen, um ihn/sie vor einem Rückfall zu bewahren. Dies werde auch durch das somalische Sprichwort illustriert „Nin waalan toolkii baa u fayow“ („Die Heilung für einen Verrückten ist seine Familie“). Allerdings komme in Mogadishu die Gefahr hinzu, dass ein Mensch, der als (ehemaliger) Alkoholiker bekannt ist, von fundamentalistischen Muslimen verfolgt werden könne, so Höhne. Jemand, der wiederholt die Gesetze des Islam verletzt, schwebe in Gefahr, in einer klandestinen Operation von Al-Shabaab oder sonstigen religiösen Eiferern bestraft zu werden. Wenn er/sie dazu nicht die starke Unterstützung seiner Familie genießt, sei der Gesetzesübertreter den Repressalien der Fundamentalisten schutzlos ausgeliefert. Die Regierung Somalias habe weder die Macht noch den Willen, deviante Personen, die keinen hohen politischen Wert haben, mittels polizeilicher Maßnahmen zu beschützen. (Höhne, 8. April 2021)

Gesellschaftliche Wahrnehmung und Deutungsmuster sowie Stigmatisierung

Eine bereits aus dem Jahr 2010 stammende umfassende Studie der WHO zur Lage der psychischen Gesundheit in Somalia erwähnt, dass der Diskurs zu psychischer Gesundheit in Somalia streng innerhalb eines ganz besonderen Kontextes eingebettet sei und von spezifischen soziokulturellen Mustern beeinflusst werde. Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen würden stigmatisiert, diskriminiert und gesellschaftlich isoliert. Herabwürdigende und gefährliche kulturelle Praktiken, wie das Anketten von Personen, seien nicht nur weit verbreitet, sondern auch gesellschaftlich und medizinisch akzeptiert. Traditionelle Heiler·innen würden eine bedeutende Rolle spielen, jedoch seien diese nicht medizinisch an einer tatsächlichen Rehabilitation der Patient·innen beteiligt. (WHO, 2010, S. 8)

Viele Somali mit psychischen Erkrankungen seien der WHO-Studie von 2010 zufolge gesellschaftlich isoliert. Der Schmerz dieser Isolation werde intensiv gefühlt, da die somalische Kultur traditionell gemeinde- und familienorientiert sei. Während eine Person mit psychischen Erkrankungen von der Gemeinde geächtet werde, könne die Angst vor Stigmatisierung noch stärker wiegen. Dadurch könne sich die psychische Erkrankung noch verschlimmern und der Heilsvorgang erschwert werden. Die Situation werde noch verschlimmert, weil Somali annehmen würden, dass eine einmal psychisch erkrankte Person sich nie wieder erholen werde. Einem somalischen Sprichwort zufolge könne sich der Zustand einer psychisch beeinträchtigten Person nur verbessern, aber die Person könne sich nicht erholen. (WHO, 2010, S. 21)

Auch Markus Höhne erwähnt in seiner Auskunft, dass eine Person, die unter psychischen Problemen gelitten hat, selbst nach einer Erholung weiter mit dem Stigma ihres früheren Zustands fertig werden müsse. Es sei für einen Mann oder eine Frau, der oder die ernsthafte psychische Probleme (oder Probleme mit Drogenmissbrauch) hatte, äußerst schwierig, Arbeit zu finden oder eine Familie zu gründen. Somalis seien äußerst sensibel in Bezug auf alle Probleme, die gegen die „gute“ Kultur verstoßen, und da psychische Störungen häufig als mit „göttlicher Bestrafung“ verbunden angesehen werden, halten gewöhnliche Menschen Abstand zu einer ehemaligen psychisch kranken Person. (Höhne, 8. April 2021)

Das Flüchtlingshochkommissariat der Vereinten Nationen (United Nations High Commissioner for Refugees, UNHCR) veröffentlichte 2016 einen Bericht zu Kultur, Kontext und psychischer Gesundheit somalischer Flüchtlinge für Mitarbeiter·innen in psychischen Gesundheitsdiensten und psychosozialen Unterstützungsprogrammen. Dem Bericht zufolge würden sich Somali die Gründe für psychische Krankheiten oftmals spirituell erklären, etwa als Gottes Wille, als vorbestimmtes Schicksal. Krankheiten könnten als Bestrafung Gottes oder Test interpretiert werden. Sie könnten auch als Ergebnis einer unzureichenden Frömmigkeit angesehen werden. In diesem Sinne könnten psychische Erkrankungen als Strafe Gottes wahrgenommen werden, was die Gemeinschaft zur Annahme bringen könnte, dass die betroffene Person kein guter Muslim, keine gute Muslimin gewesen sei. Die Bestrafung könne auch auf schlechte Taten zurückgeführt werden. Die endgültige Entscheidung über Krankheiten liege laut Ansichten der Gesellschaft immer in Gottes Händen. (UNHCR, 2016, S. 38)

Es würde zudem angenommen, dass psychische Krankheiten auf „böse Geister“ zurückzuführen seien. Somali halten sich an muslimische Glaubensvorschriften und würden glauben, dass Gott verschiedene Lebensreiche, darunter körperliche, spirituelle und metaphysische Welten geschaffen habe. Es gebe demnach unterschiedliche Kreaturen: Menschen, Engel, Geister (gut oder böse) oder Teufel. Böse Geister würden im Allgemeinen mit dem Begriff Dschinn (auch jinn, gin, geni) bezeichnet. Diese würden im Koran genannt. Dschinn würden im Allgemeinen als Gründe für psychische Gesundheitsprobleme von Muslim·innen angesehen, darunter auch von Somali. Aufgrund der Anerkennung durch die islamische Theologie könnte dies zu sehr beständigen Zuschreibungen führen. (UNHCR, 2016, S. 38-39)

Elemente der prä-islamischen somalischen Kultur bestünden in Form von „saar“ (auch zar oder zaar), spiritueller Besessenheit, fort. Der Begriff saar beschreibe sowohl den Zustand der besessenen Person (der Geist nehme Besitz einer Person und wolle auf bestimmte Art befriedigt werden), als auch den heilenden Kult. In verschiedenen Teilen Somalias seien Saar-Geister unter verschiedenen Namen bekannt, als mingis, boorane, sharah, ayaamo, wadaado/ardooyin, luumbi/nuumbi, barkiin/ba’alwaan, sowie als saar-gedo, saar-habashi and beebe. „Mingis“ werde im Nordosten Somalia von einigen Autoren als bedeutendster Ausdruck einer Saar-Besessenheit eingestuft. Saar-Geister würden am häufigsten von verheirateten Frauen Besitz ergreifen. Die Art des Saar-Geistes stehe in Zusammenhang mit ihrer Clanzugehörigkeit und ihrer Heimatregion. Eine besessene Frau müsse versuchen, den Geist zu besänftigen und falls es ihr gelinge, eine friedliche Beziehung zum Saar-Geist herzustellen, werde sie wieder einen guten Gesundheitszustand und Wohlbefinden erlangen. Die Besessenheit durch einen Saar-Geist könne dem Bericht zufolge ein Weg zur Konkretisierung und Externalisierung psychologischer Schwierigkeiten sein, auf einem Weg der kulturell verständlich und akzeptiert sei. (UNHCR, 2016, S. 39; vgl. auch Höhne, 8. April 2021)

Weitere auf Deutsch zusammengefasste Details der Studie von UNHCR finden sich in einer Anfragebeantwortung von ACCORD aus dem Jahr 2020 (ACCORD, 30 April 2020).

In einer 2011 veröffentlichten wissenschaftlichen Studie zu Konzepten psychischer Erkrankungen von Menschen aus Somalia wurden Somalier·innen in Schweden befragt. Viele der Befragten hätten angegeben, dass, solange eine Person keinen körperlichen Schaden anrichte, ihr Zustand innerhalb der Familie geheim gehalten werde. Das Lesen des Koran sei eine wichtige Strategie beim Umgang mit psychischer Erkrankung. Diese Leserunden würden entweder in kleineren Gruppen von Freunden und Familie stattfinden oder mit religiösen Gelehrten, die spezielle Koransuren und -verse lesen würden. Viele Befragte hätten angegeben, dass der Koran die Macht habe zu heilen. (Johnsdotter, 2011, S. 725)

Ein Artikel des offiziellen staatlichen Auslandssenders der USA, Voice of America (VOA), zitiert die Psychotherapeutin Rowda Abdullahi Olad, die aus den USA nach Somalia zurückgekehrt sei und sich dort mit der von ihr gegründeten Organisation „Maandeeq Mental Health Without Borders“ für ein Ende der Stigmatisierung in Verbindung mit psychischer Gesundheit einsetzt. Personen, die an psychischen Erkrankungen leiden, würden oftmals von der Gesellschaft und sogar ihren Familien gemieden. Schädliche Praktiken, darunter die Nutzung von Ketten, um Patient·innen ruhig zu stellen, würden im Land weiterhin angewendet. Die Stigmatisierung komme daher, weil die Menschen annehmen würden, dass man entweder verrückt sei oder nicht, entweder man sei wahnsinnig oder nicht, es gebe kein Dazwischen. (VOA, 5. März 2020)

Auch Markus Höhne verweist darauf, dass Somali meist nur zwischen „völlig verrückt“ und „im Grunde genommen in Ordnung“ unterscheiden (vgl. auch Finn Church Aid, 28. August 2019). In der somalischen Sprache gebe es nur sehr wenige Ausdrücke, die psychische Probleme betreffen. Der Ausdruck "waali" stehe für "verrückt"; er bezeichnet eine Form von psychischer Krankheit, die das normale Funktionieren einer Person im täglichen Leben vollständig hemmt. "Murug" stehe für "Depressionen" (unspezifisch: tiefe Traurigkeit) und die Wörter „jini“ oder „gini“ bezeichnen eine Art seltsames, möglicherweise paranoides Verhalten (eigentlich: Geistbesessenheit) (vgl. Carroll, 2004). Die begrenzte Terminologie im Alltag, die eine öffentliche Auseinandersetzung mit psychischen Störungen enorm einschränkt, sei Ausdruck eines Tabus in der somalischen Gesellschaft; dies sei umso dramatischer, als auf Grund der lange anhaltenden Geschichte der Gewalt im Land viele Menschen von traumatischen Ereignissen betroffen sind. (Höhne, 2011, S. 324-328; Höhne, 8. April 2021)

Ein Artikel der finnischen NGO Finn Church Aid zitiert im August 2019 ebenfalls Rowda Olad. Personen, die psychisch schwer erkranken würden, würden ins Krankenhaus gebracht und dort vergessen. Rowda erwähnt zudem, dass Therapie an sich ein neues Konzept in Somalia sei. Patient·innen, denen sie eine Therapie anbiete, würden von ihr Medikamente erwarten, nicht Diskussionen. (Finn Church Aid, 28. August 2019)

In einem im Februar 2020 veröffentlichten wissenschaftlichen Aufsatz zu psychischer Gesundheit in Somaliland wird ebenfalls erwähnt, dass Somali psychische Gesundheit binär wahrnehmen würden: jemand sei verrückt (waali) oder nicht verrückt. Das Konzept eines Spektrums psychischer Erkrankung und Gesundheit bestehe nicht. Sobald eine Person als psychisch krank abgestempelt sei, werde die Krankheit – und das damit verbundene Stigma – als beständig und unumkehrbar betrachtet. Als Ergebnis sei die Stigmatisierung tief verwurzelt und weit verbreitet. Patient·innen und deren Familien seien mit negativen Einstellungen seitens der Gesellschaft und körperlichem Schaden konfrontiert. Viele seien gesellschaftlich isoliert und vulnerabel. (Abdi Abdillahi/Adan Ismail/Singh, Februar 2020, S. 11)

Laut Markus Höhne könne eine soziale Wiedereingliederung nur aufgrund der massiven Unterstützung durch enge Familienmitglieder erfolgreich sein, die in der Lage sind, die ehemalige psychisch kranke oder gestörte Person zu schützen und zu unterstützen. Ohne eine solche familiäre Unterstützung könne es selbst für einen geheilten Patienten äußerst schwierig sein, sich in der somalischen Gesellschaft wieder zu etablieren. (Höhne, 8. April 2021)

Laut Auskunft von Markus Höhne sei häufig die erste Adresse von Angehörigen psychisch Kranker nicht ein ausgebildeter Psychologe oder Psychiater, sondern ein Religionsgelehrter. Letzterer könne eine Behandlung nach dem Koran und den Hadithen durchführen. Dazu gehöre die Dauerbeschallung mit aufgenommenen Suren oder das Trinken von Wasser, vermischt mit Tinte, mit der zuvor religiöse Texte geschrieben wurden. Zudem gebe es volkstümliche Verfahren wie Mingis, Saar oder Borane, die eine Art Besessenheitskult mit extatischen Tänzen darstellen. Als dritte Möglichkeit gebe es „dawo Soomaali“, also die Behandlung mit Pflanzen/Kräutern (vgl. WHO, 2010, S. 22-24). Die verwendeten Substanzen und ihre Wirkung sind Uneingeweihten nicht bekannt und werden von Somalis, die diese Methode der Heilung praktizieren, im Allgemeinen geheim gehalten. Die wenigen niedergelassenen Psychologen und Psychiater sowie die wenigen Krankenhäuser mit psychiatrischen Abteilungen in Somalia würden von Angehörigen der psychisch Kranken oft zuletzt um Hilfe gebeten, nachdem die eben genannten Heilungsmethoden versagt haben. (Höhne, 8. April 2021)

Der oben zitierte TNH-Artikel zitiert Abdurahman Ali Awale, der als Psychiater in Mogadischu arbeite (siehe jedoch dazu weiter oben zu „Dr. Habeeb“). Dieser habe angegeben, dass manchmal traumatisierte Patient·innen auf den Straßen Mogadischus von Mobs verfolgt und beleidigt würden. Es sei schmerzlich, die grausame Behandlung zu sehen, die diese Patient·innen seitens einiger Bevölkerungsteile erfahren würden. In der Region Somaliland sei dies ähnlich. Laut Angaben des Psychiaters Djibril Ibrahim Handuleh, (vgl. Höhne, 8. April 2021) sei die Stigmatisierung und Diskriminierung gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen sehr weit verbreitet. Den Personen würde eine Behandlung verweigert oder sie würden sogar davon abgehalten. Dies würde sich auch auf Drogenentzugseinrichtungen erstrecken. Djibril Ibrahim Handuleh zufolge würden in Somaliland einige Personen, die an psychischen Problemen leiden, von ihren Verwandten ins Gefängnis gebracht. Er habe im Jahr 2014 eine Studie im Gefängnis Borama durchgeführt. Dort seien 143 der 200 Insass·innen psychische Gesundheitspatient·innen gewesen, die nicht kriminell gewesen seien („with no criminal record“). Djibril Ibrahim Handuleh und seine Mitarbeiter·innen hätten sich in Gesprächen mit Anwält·innen und Polizist·innen dafür einsetzen müssen, um sicherzustellen, dass diese freigelassen würden. (TNH, 26. Juni 2019; mit Ergänzung von Höhne, 8. April 2021)

The Guardian zitiert in einem Artikel vom April 2012 Abdi Rahman Habeeb, ein ausgebildeter psychiatrischer Pfleger und Betreiber des Habeeb-Krankenhauses in Mogadischu. Die Arbeit seines Krankenhauses umfasse auch Aufklärung der Bewohner·innen über psychische Krankheiten. Die Menschen würden traditionelle Heiler·innen aufsuchen, die ihnen erklären würden, dass es sich um Hexerei und Dschinn handle. Menschen mit psychischen Problemen würden stigmatisiert, diskriminiert und seien gesellschaftlich isoliert. Zudem seien sie herabwürdigenden und gefährlicher Praktiken ausgesetzt, etwa der Anlegung von Ketten. Psychische Gesundheit sei in Somalia nicht in das primäre Gesundheitswesen integriert. Eine kurze Autofahrt vom Habeeb-Krankenhaus entfernt liege das größte Gesundheitszentrum Somalias, das Krankenhaus Benadir. Ein dort vom Autor des Artikels befragter Pfleger habe angegeben, dass im Benadir-Krankenhaus keine „verrückten“ Leute behandelt würden, nur „normale“ Leute. (The Guardian, 5. April 2012)

Ein für die bereits erwähnte Johnsdotter-Studie von 2011 befragter Somali habe sich an die traditionelle Behandlung, die er in Somalia erfahren habe zurückerinnert, darunter an einen Zeitraum währenddessen er in Ketten in einem Krankenhaus inhaftiert gewesen sei („in einem Raum voll mit Verrückten“) und Ritualen mit Koranlesungen und Kräuterbehandlung durch einen traditionellen Heiler. (Johnsdotter, 2011, S. 749)

Die oben genannte ältere, im Jahr 2010 veröffentlichte Studie der WHO zur Lage der psychischen Gesundheit in Somalia erwähnt, dass man sich psychischen Erkrankungen weitgehend nur auf unterdrückende und veraltete Art widme. Psychisch Kranke würden im Allgemeinen in Ketten gelegt und/oder weggesperrt. Neben extremer Isolation würden Diskriminierung und Stigmatisierung mittels gewaltsamer Handlungen, wie Steinewerfen, die am weitesten verbreiteten Verhaltensweisen gegenüber psychisch Kranken bilden. Diese Handlungen würden Barrieren hinsichtlich gesellschaftlicher Wiedereingliederung und Akzeptanz der Praxis einer medizinischen Behandlung selbst darstellen. Der WHO-Bericht zitiert zudem eine Studie der italienischen NGO Gruppo per le Relazioni Transculturali (GRT) im nordöstlichen und südlich-zentralen Landesteil, laut der die Stigmatisierung psychischer Störungen mittels der ungeeigneten Kategorisierung als „Verrücktheit“ offensichtlich und schwer sei. Psychisch beeinträchtigte Personen würden weitgehend nur als Gefahr und als „immer aggressiv“ und „Unruhestifter“ wahrgenommen. (WHO, 2010, S. 22)

Psychisch beeinträchtigte Personen seien Angaben im WHO-Bericht zufolge von Menschenrechtsverletzungen wie Internierung betroffen, die sowohl auf Ansuchen der Familie als auch der lokalen Behörden hinsichtlich obdachloser Personen erfolge. Der für das regionale Gefängnis in Merka verantwortliche Beamte habe gegenüber Mitarbeiter·innen von GRT erklärt, warum psychisch gestörte Personen im Gefängnis festgehalten würden. Laut dem Beamten würde die Polizei Personen, die als “verrückt” eingestuft würden, auf Anfrage der überforderten Familie festhalten, oder die Polizei würde sie inhaftieren, weil diese „Unruhe stiften“ und Probleme in der Gemeinde verursachen würden. Laut Angaben des Beamten dauere die Inhaftierung nicht weniger als sechs Monate, könne jedoch auch zwei Jahre andauern, wie im Falle des „letzten Verrückten“, der wegen Sicherheits- und Drogenproblemen (Haschisch) aufgegriffen worden sei. (WHO, 2010, S. 23)

Quellen: (Zugriff auf alle Quellen am 19. April 2021)

·      Abdi Abdillahi, Fatumo/Adan Ismail, Edna/Singh, Swaran P.: Mental Health in Somaliland: a critical situation (Online publiziert am 8. Juli 2019). In: BJPsych International, Volume 17, Issue 1, S. 11-14, Februar 2020
https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-international/article/mental-health-in-somaliland-a-critical-situation/A7522141E3EC79E2ACBCC6DD43843813/core-reader

·      ACCORD – Austrian Centre for Country of Origin & Asylum Research and Documentation: Anfragebeantwortung zu Somalia: Lage von Personen mit psychischen Erkrankungen [a-11248], 30 April 2020
https://www.ecoi.net/en/document/2029113.html

·      Borgen: Addressing Effects of Mental Health in Somalia, 14. Dezember 2018
https://www.borgenmagazine.com/addressing-effects-of-mental-health-in-somalia/

·      Carroll, Jennifer: Murug, Waali, and Gini: Expressions of Distress in Refugees From Somalia. In: Journal of Clinical Psychiatry 6(3), S. 119–125, 2004
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC474735/#:~:text=Three%20specific%20key%20words%E2%80%94murug,Somalis'%20expressions%20of%20psychological%20distress

·      DIS – Danish Immigration Service: Somalia - Health System, November 2020
https://www.nyidanmark.dk/-/media/Files/US/Landenotater/COI_report_somalia_health_care_nov_2020.pdf?la=en-GB&hash=3F6C5E28C30AF49C2A5183D32E1B68E3BA52E60C

·      Finn Church Aid: ”A person either is or is not insane” – in Somalia, there are no words for mental health care, 28. August 2019
https://www.kirkonulkomaanapu.fi/en/latest-news/articles/person-either-is-or-is-not-insane-in-somalia-there-are-no-words-for-mental-health-care/

·      Höhne, Markus: Political Orientations and Repertoires of Identification: State and Identity Formation in Northern Somalia. PhD Dissertation Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg, 2011

·      Höhne, Markus: E-Mail-Auskunft, 8. April 2021

·      Johnsdotter, S. et al: Koran reading and negotiation with jinn: strategies to deal with mental ill health among Swedish Somalis, 2011
https://www.researchgate.net/profile/Sara_Johnsdotter/publication/233108116_Koran_reading_and_negotiation_with_jinn_Strategies_to_deal_with_mental_ill_health_among_Swedish_Somalis/links/0deec52402385f2c38000000/Koran-reading-and-negotiation-with-jinn-Strategies-to-deal-with-mental-ill-health-among-Swedish-Somalis.pdf

·      Reuters: Somalis turn to Dr Hyena to fight depression, mental illness, 2. März 2020
https://www.reuters.com/article/us-somalia-hyena-idUSKBN20P1AR

·      The Guardian: Somali capital struggles to provide mental healthcare, 5. April 2012
https://www.theguardian.com/global-development/2012/apr/05/fighting-mental-health-somalia

·      TNH - The New Humanitarian: Inside Somalia’s mental health emergency, 26. Juni 2019
https://www.thenewhumanitarian.org/news-feature/2019/06/26/somalia-mental-health-emergency

·      UNHCR – UN High Commissioner for Refugees: Culture, context and mental health of Somali refugees: A primer for staff working in mental health and psychosocial support programmes, 2016
https://data2.unhcr.org/en/documents/download/52624

·      UNSOM - United Nations Assistance Mission in Somalia: Dr. Habeeb: Raising the standard for mental health care in Somalia, 7. April 2018
https://unsom.unmissions.org/dr-habeeb-raising-standard-mental-health-care-somalia

·      USDOS – US Department of State: 2020 Country Report on Human Rights Practices: Somalia, 30. März 2021
https://www.ecoi.net/en/document/2048104.html

·      VOA – Voice of America: Somali Therapist Sees Mental Health as Key to Rebuilding the Country, 5. März 2020
https://www.voanews.com/africa/somali-therapist-sees-mental-health-key-rebuilding-country

·      WHO – World Health Organisation: A Situation Analysis Of Mental Health In Somalia, 2010
http://applications.emro.who.int/dsaf/EMROPUB_2010_EN_736.pdf?ua=1

·      World Bank: Hospital beds per 1,000 people, ohne Datum
https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS


 

Anhang: Quellenbeschreibungen und Informationen aus ausgewählten Quellen

·      Abdi Abdillahi, Fatumo/Adan Ismail, Edna/Singh, Swaran P.: Mental Health in Somaliland: a critical situation (Online publiziert am 8. Juli 2019). In: BJPsych International, Volume 17, Issue 1, S. 11-14, Februar 2020
https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-international/article/mental-health-in-somaliland-a-critical-situation/A7522141E3EC79E2ACBCC6DD43843813/core-reader

„The Somali perception of mental health is binary; one is mad (waali) or not mad. The concept of a spectrum of mental illness and health simply does not exist. Once an individual is labelled as having a mental illness, the illness – and indeed the associated stigma – is considered permanent and irreversible. As a result, stigma is deeply rooted and all pervasive. Patients and their families face negative attitudes and physical harm from society, leaving many socially isolated and vulnerable.“ (Abdi Abdillahi/Adan Ismail/Singh, Februar 2020, S. 11)

·      Borgen: Addressing Effects of Mental Health in Somalia, 14. Dezember 2018
https://www.borgenmagazine.com/addressing-effects-of-mental-health-in-somalia/

„Mental health in Somalia is heavily dependent on domestic conflicts that lead to unfavorable living circumstances due to lack of food, water, sanitation products and medicine. […] The tremendous amount of conflict and violence in Somalia has taken a toll on its citizens. One in three Somalis is affected by some type of mental illness, ranking Somalia as the highest war-torn country with skyscraping mental illness statistics.

[…] Mental health in Somalia is incredibly stigmatized. Many patients suffer neglect and abuse from caretakers at home and in hospitals. The mentally ill are traditionally chained or imprisoned: a form of treatment the Somalis believe will fix an individual with mental health problems. This is due to the lack of awareness and lack of therapy/treatment for mentally ill people. As a result, many who need help will feel less inclined to reach out for help fearing being chained and/or taken away from their families.

[…] Presently only five mental health centers situated in Berbera, Bossano, Garowe, Hargeisa, and Mogadishu are treating patients with basic care. Many who suffer from mental illnesses, such as post traumatic stress disorder (PTSD), depression, anxiety, and others as a result of ongoing conflict and instability in the country, do not receive necessary medical care that could improve their mental health

The WHO estimates that at least 90 percent of those who eventually seek help may have been chained at least once in their lifetime. The current resources that are being allocated to larger hospitals are often out of reach to those in low-income families. Families who live in poverty rarely have any access to mental health aid although they suffer from mental illnesses the most.

The WHO is currently collaborating with local medical facilities to encourage mental healthcare in low-income areas. The practice of chaining the mentally ill indicates that primary healthcare and mental healthcare are not being provided seriously in Somalia. With the goal of raising awareness and education, WHO’s Chain-Free Initiative advocates keeping hospitals, medical institutions, homes and environments chain-free in order to support and properly treat those who are suffering from mental illnesses.

Dr. Abdirahman Ali Awale, known popularly as Dr. Habeeb, is a well-known advocate for mental health awareness. He is also one of the few psychiatrists with multiple practices in Somalia. With facilities that provide outpatient consultations and treatment for those suffering from illnesses such as schizophrenia, PTSD, substance abuse and depression, Dr. Habeeb is battling mental illness along with his many colleagues. They believe mental illness needs to be officially addressed in the country.” (Borgen, 14. Dezember 2018)

·      DIS – Danish Immigration Service: Somalia - Health System, November 2020
https://www.nyidanmark.dk/-/media/Files/US/Landenotater/COI_report_somalia_health_care_nov_2020.pdf?la=en-GB&hash=3F6C5E28C30AF49C2A5183D32E1B68E3BA52E60C

One UN source used the lack of popular trust in the government provided health services to explain the high reliance on private health care in South Central Somalia. Several sources agreed that it is problematic that the private healthcare sector is highly unregulated and that the range of services and their quality is therefore unknown. […] Private facilities offer specialised and sometimes advanced treatment, but treatments such as a minor operation are as expensive as 100 USD, which means that few Somalis can afford them. According to a qualitative study on private health facilities in Mogadishu based on data collected in 2016, the total cost of healthcare in the private sector is most often unaffordable for Somali citizens. This study found: ͚... evidence of prescription of inappropriate treatment, tendency to conduct unnecessary laboratory tests, excessive use of higher diagnostic technologies and overcharging – including the widespread practice of further appointments for follow-up – which inflates the costs. The study also found poor patient–provider relationship and widespread distrust of the private health care system.͛ These statements were corroborated by findings in all four sub-studies conducted for the purpose of this report.“ (DIS, November 2020, S. 27)

According to the Demographic and Health Survey from 2020, 48 percent of households reported that they pay for their health expenses from their own income; 25 percent answer that their family or friends paid, 14 percent had to borrow money and 11 percent were obliged to sell their assets to cover health expenditures. Only two percent of the interviewed households reported that they could draw on a health insurance to pay for health expenses. Therefore, out-of-pocket expenditure is very high, and most people rely on services provided free of charge at public or not-for-profit private health facilities.“ (DIS, November 2020, S. 44)

„5.1. Mental health

Mental health disorders are estimated to be on the rise in Somalia according to a baseline study of the health system in Somalia. The reasons for this increase have been explained as a combination of the longstanding conflict, unemployment, sedentary lifestyles, socio-economic stress, high khat consumption and inadequate screening systems at the primary level.

It is estimated that the country has 0.05 psychiatrists per 100,000 population (2017).

5.1.1. Psychotic disorders, depression, PTSD

Several of the interviewed health sector actors stated that there are no available specialised treatments for mental diseases which meet international standards, nor any hospital with a specialisation in mental health problems. One source mentioned that if any treatment was to be found it would be in the private sector. By contrast, the interviewed FMoH official mentioned that the Forlanini Hospital in Mogadishu offers specialised treatment to mentally ill patients. The consultant team found that this public hospital has a ward for mental health patients; however, this ward does not admit women as patients. Women are only treated at the outpatient department. The staff working at this ward comprises one psychiatrist, one psychologist, one general practitioner and four nurses out of whom two are qualified. The hospital receives its medicines from WHO. Regarding treatment, the interviewed representative of the hospital advised that the staff use sedatives and medicines to treat patients not ‘rough treatment’ such as physical force. The hospital has no written guidelines on the use of physical force in the interaction between health workers and patients. People suffering from mental health diseases are being stigmatised and looked down upon and therefore belong to the most vulnerable of patient groups according to the interviewed FMoH consultant and according to a report by ACCORD. Previously people with mental illnesses have been subjected to rough treatment in Somalia, e.g. chained to a tree, but according to a Finnish fact finding report this kind of mistreatment has diminished. An interviewed UN source stated that this kind of abuse still exists and cited the example of patients who experience a psychotic episode may be chained to prevent them from harming themselves or others. Traditional forms of treatment, such as reciting the Quran at home or beating still exist.” (DIS, November 2020, S. 36)

„10.1.1. Services offered by surveyed health facilities

The surveyed hospitals and their offer of services are:

• Banadir hospital: built in 1977 by the Chinese government, this public hospital has a capacity of 500 beds. The hospital used to be a referral hospital for war-wounded patients but currently it is devoted to maternity and child health with women and children as the primary users. The buildings lack maintenance due to overuse. The hospital has a maternity, paediatric and immunisation department as well as a TB and an HIV centre. A haemodialysis centre, which was funded by the Saudi Arabian Government in 2012, is not functional. The majority of medical doctors in the hospitals are specialised in internal medicine, paediatrics, obstetric care and gynecology. Treatments, including HIV/AIDS treatments, are generally provided for free. This hospital is particularly sought by mother and children from poor households because of the free services.

• Forlanini Hospital: this public hospital was originally built in 1932 by the Italian Government as a referral hospital for tropical diseases, as well as for mental health and other diseases. Up until the fall of the Central Government of Somalia in 1991 it was the country’s largest facility specialised in mental health. Most of the buildings have not been rehabilitated since the end of the civil war. Today the hospital offers specialised treatment within multidrug resistant TB, nutrition and mental health. The hospital has a capacity of 100 beds at the inpatient ward for mental health. The health staff at the mental health ward consists of one doctor specialised in psychiatry, a psychologist, a medical doctor, two nurses with formal degrees, two experienced nurses, a lab technician and a pharmacist as well as practical staff. The training and education opportunities for the relevant health staff working with psychiatric patients are limited although the FMoH organises a workshop once a year for these health workers. The hospital is provided with medicines by WHO and receives other forms of support by other donors. However, the support for salaries to the mental health center and the TB center provided by Muslim Aid ended in March 2020. Most of the patients are from poor households, those who cannot afford to pay consultation fees are treated free of charge at the open patient department.

• Wardi Community Hospital: this NGO-run hospital, which is specialised in maternal and child health, has a capacity of 50 beds. The buildings lack maintenance due to overuse. The hospital has an outpatient department for under five years olds, antenatal care, deliveries, stabilisation centre, paediatric care, laboratory, expanded immunisation program and a vaccination centre which is supported by the WHO. Treatments and medications are provided for free. This hospital is particularly sought by women and children from poor households as well as by Bantu and people from minority clans.

• Somali Turkish Recep Tayyip Erdogan Training and Research Hospital: this hospital is commonly referred to as either the Turkish Hospital or the Erdogan Hospital. It was originally built in the 1960s by the Turkish Government and then rebuilt and refurbished by 2015 and has now a capacity of 250 beds. The FMoH described it as a public hospital, to others it is perceived as a private hospital.251 It is a teaching hospital for Somali and Turkish doctors and has a research component. The hospital offers specialised treatment within general surgery, thoracic surgery, orthopaedic care, neurosurgery, paediatric surgery, cardiovascular surgery, traumatology, obstetrics, gynecology, urology, infectious diseases, cardiology, neurology, ophthalmology and pulmonology. The hospital also has one psychiatrist according to its website.252 Furthermore, this hospital has laboratory facilities which may perform microbiology, biochemical and pathogenic analysis with magnetic resonance (MR), computed tomography (CT), ultrasonography and colour doppler, mammography and digital direct graph imaging services. This is the only place found by the consultants where patients may receive dialysis. People must pay for services and the majority of the clients are mothers and children as well as members of the diaspora (Somalis who live abroad). Patients have to pay a fee for services but these fees are subsidised so that consultation prices are consistently cheaper than on the common market.253

• Ladnan Hospital: this private hospital, which was established in 2016, has a capacity of 25 beds. The hospital specialises in general medicine, obstetrics, gynaecology, general surgery, paediatrics and ear, nose and throat. The doctors have facilities which can be used for laparoscopic and open surgery. It has a laboratory which is equipped with fully automated biochemistry and haematology analysers as well as doppler ultrasound with echocardiography and ECG. Treatments and medicines are provided for a fee and clients of this facility belong to the well-off parts of the population.

• Somal Pharma Pharmacy: this private pharmacy serves as the retail outlet for a drug importing company that distributes medicines to pharmacies located in Mogadishu and nearby regions. The pharmacy sells medicines from this company as well as from other companies. Prices are relatively lower than in other retail-only pharmacies.” (DIS, November 2020, S. 46-47)

·      Finn Church Aid: ”A person either is or is not insane” – in Somalia, there are no words for mental health care, 28. August 2019
https://www.kirkonulkomaanapu.fi/en/latest-news/articles/person-either-is-or-is-not-insane-in-somalia-there-are-no-words-for-mental-health-care/

Rowda got involved in politics and initially worked in regional administration, but mental health care became more and more attractive. She dreams of founding a national mental health system in Somalia, entailing the entire structure, creating the foundations and the missing words for the work. ‘For us, a person is either insane, waali, or not insane. There is no in-between, there are no other words. People who become seriously mentally ill are put in the hospital and forgotten there.’ ‘It is shocking,’ she says. […]

Even therapy is a completely new concept in Somalia. There are only doctors and psychiatrists who work in hospitals and prescribe medication. If a doctor gives a person medicine, the person gets better. ‘When I tell a patient I am offering them treatment, they expect medication, not discussion.’” (Finn Church Aid, 28. August 2019)

·      Johnsdotter, S. et al: Koran reading and negotiation with jinn: strategies to deal with mental ill health among Swedish Somalis, 2011
https://www.researchgate.net/profile/Sara_Johnsdotter/publication/233108116_Koran_reading_and_negotiation_with_jinn_Strategies_to_deal_with_mental_ill_health_among_Swedish_Somalis/links/0deec52402385f2c38000000/Koran-reading-and-negotiation-with-jinn-Strategies-to-deal-with-mental-ill-health-among-Swedish-Somalis.pdf

„Many informants agreed that as long as a person is not causing any physical harm, his condition is kept a secret within the family. Reading of the Koran is a key strategy to deal with mental ill health. This reading takes place either in smaller groups of friends and family or by religious scholars who read special suras, verses in the Koran. Several interviewees explained that the Koran has the power to heal:” (Johnsdotter, 2011, S. 725)

„In contrast, the man with schizophrenia was very pleased with the treatment he received from psychiatrists in Sweden. He did not understand the term ‘schizophrenia’ (‘I don’t understand what it is, they haven’t explained that to me’), yet he was grateful for the medication they administered, since his everyday life had changed so much for the better. With abhorrence, he recalled the traditional treatment he received in Somalia: including a period of being detained with chains in hospital (‘in a room full of crazy people’) and rituals with Koran reading and herbal treatment performed by a traditional healer. He trusted the Swedish psychiatric care system without reservations.” (Johnsdotter, 2011, S. 749)

·      The Guardian: Somali capital struggles to provide mental healthcare, 5. April 2012
https://www.theguardian.com/global-development/2012/apr/05/fighting-mental-health-somalia

Along the main road in Mogadishu, traders are busy selling goods, including second-hand T-shirts and jeans to passing customers. You could almost miss Habeb public mental hospital sitting 5-metres beyond the road. It's the only medical institution in Somalia with trained psychiatric professionals. […]

The compound housing the hospital seems claustrophobic, probably because of the large number of patients. Almost every little space in the compound is occupied. […]

At least 20 new patients are brought in every day, with some transferred to its other facilities elsewhere in the Somali capital. The hospital runs three other institutions in Mogadishu. On the day I visited, 333 patients were being treated in the four facilities. […]

There is an almost equal ratio of male to female patients in the hospital. Most are young, and come from all walks of life – from former preachers to ex-combatants. Some of the young women in the hospital have brought their children, as they have no one to care for them at home.” (The Guardian, 5. April 2012)

„Some of hospital's work involves educating locals about mental health illnesses. ‘Somalis don't think mental illness can be cured by scientific methods,’ says Habeeb [Abdi Rahman Habeeb]. ‘They go to traditional healers, who tell them it's caused by witchcraft and jinn [supernatural creatures].’ People with mental health problems are stigmatised, discriminated against and socially isolated. They're also subjected to degrading and dangerous practices, such as being restrained with chains. Mental health isn't integrated into primary healthcare in Somalia. A short drive from Habeb hospital is country's biggest health centre, Benadir hospital. ‘We don't treat mad people here, only normal people,’ a nurse told me.” (The Guardian, 5. April 2012)

·      TNH - The New Humanitarian: Inside Somalia’s mental health emergency, 26. Juni 2019
https://www.thenewhumanitarian.org/news-feature/2019/06/26/somalia-mental-health-emergency

Despite high rates of mental illness in Somalia, the country is unable to provide the most basic of care to those in need – many of whom are isolated, chained to hospital beds, or even jailed. One in three Somalis are affected by some form of mental illness, a far higher rate than the one in five expected among communities living in war zones, according to the World Health Organisation (WHO). Somalia has been at war for close to 40 years. It has suffered three famines, waves of displacement, and currently 5.4 million people – more than one third of the population – rely on aid to survive. Despite these trauma-inducing conditions, Somalia has only five WHO-recognised mental health centres – basic at best – and just three psychiatrists for the entire country. Abdurahman Ali Awale is one of them, working out of the hospital in the capital, Mogadishu, serving a population of 2.8 million. Awale worries that the scale of unaddressed mental health problems is so vast it may be contributing to Somalia’s instability. “All this violence and killing could be the manifestation of a wider problem,” he told The New Humanitarian, referring to the country’s political instability and insecurity.

In the self-declared independent republic of Somaliland, psychiatrist Djibril Ibrahim Handuleh somehow manages to see anywhere between 20 to 50 patients a day. There is only one other psychiatrist working in a region of four million people.

Cluster of causes

Traditional male gender roles are under pressure in the Somali context of endless war. The exacting expectations for men is that they be “courageous, generous, [good] orators, patient, humane and capable,” according to a Rift Valley Institute study. But men are not only the overwhelming perpetrators of violence but also its victims – and they additionally tend to lose out in the aid agency gender pecking order over who receives assistance, said the study. Joblessness makes matters worse. An unemployment rate of 80 percent in Somaliland is not only a source of distress, but many people resort to chewing the mild stimulant khat to pass the time – which can be detrimental when taken in excess.

“The bulk of the literature about khat abuse and psychosis indicates they have a direct relationship,” said Ibrahim. “In the 70s and 80s people [in Somaliland] used it in the afternoon. Now we are seeing khat used from sunrise to sunset due to unemployment and depression.”

GRT (“Gruppo per le Relazioni Transculturali”), an Italian NGO based in the northeastern port city of Bosaso – in the autonomous region of Puntland – has linked nearly a quarter of its mental health cases to khat use.

Migrants returning to Somalia, often traumatised during their journey or time abroad, are adding to the mental health caseload. “Deportees [including from the United States and Europe] are among my patients,” said Awale. “Cases I have seen include drug addiction but also traumatised persons.”

[…] “When I first met Ismail he was suffering from a very bad post-traumatic stress disorder [PTSD], which is a mental health condition triggered by the terrifying events he has witnessed,” said Awale. “Daily, about five to 10 [people] with PTSD arrive at the hospital.” Awale and other mental health professionals say its difficult to keep up with the need for mental healthcare. Government support is minimal and public hospitals rely almost entirely on private charity. “We survive [through] donations provided by members of the diaspora,” said Awale. Awale has routinely called for a more robust government policy to protect and treat mental health patients – to no avail.

[…] In Somalia, as in many countries of the world, the problem is not only the lack of care but the quality of treatment. Chaining patients is a widespread practice both in hospitals and in private homes which is “socially and medically accepted,” according to a WHO report. For some families, forced to look after sick relatives, this may be “an act of desperation” rather than cruelty. “The stigma and discrimination towards people [with mental illnesses] is beyond imagination in this country.” “You see patients who are sometimes traumatised and need some sort of support are being chased and insulted on the streets of Mogadishu by a mob,” said Awale. “It’s painful to see the cruel treatment meted out to these patients by some parts of society.”

It’s a similar case in Somaliland. “The stigma and discrimination towards people [with mental illnesses] is beyond imagination in this country,” said Ibrahim. “People are denied treatment or even prevented from receiving treatment.” This extends to some drug rehabilitation facilities. “There was a rehabilitation centre I was called [to] for a patient. I was shocked to see the mentally ill patient who had a high fever kept in chains and shackles,” Awale recalled. In some cases in Somaliland, relatives take their kin suffering from mental health issues to prison, Ibrahim told TNH.

“You can’t believe it, but I did a study in 2014 at Borama Prison where 143 of the 200 inmates were mental health patients with no criminal record,” said Ibrahim. “We had to advocate for them, talking to lawyers and police, to ensure they were released.”

Last year Awale and other volunteers took part in WHO’s Chain Free Initiative, a campaign that aims to achieve dignity for the mentally ill. The goals include chain-free hospitals, chain-free homes, and a chain-free environment that can offer an improved quality of life for patients. “Mental illness should be seen as a normal illness,” said Awale. “Sometimes patients may need only a short counselling period.” (TNH, 26. Juni 2019)

·      UNHCR – UN High Commissioner for Refugees: Culture, context and mental health of Somali refugees: A primer for staff working in mental health and psychosocial support programmes, 2016
https://data2.unhcr.org/en/documents/download/52624

Many private clinics have been established and are run by psychiatrists coming from the diaspora for some weeks per year while handing over for the remaining months to general health workers without formal qualifications. With the exception of the newly qualified, most doctors work exclusively in the private sector and have not received any continuing professional development.” (UNHCR, 2016, S. 24)

„Somalis often consider the cause of mental illness in spiritual terms: God’s will is about pre-destination, one’s pre-determined fate. […] Illnesses may be interpreted as punishment from God or a test. It might be also seen as a consequence of not having been good enough in following one’s faith. In that sense, mental illness can also be perceived as a punishment from Allah, which can lead the community to assume that the person has not been a good Muslim. The punishment can also be due to having done something bad. The ultimate decision on illness is always in God’s hands.” (UNHCR, 2016, S. 38)

„Mental illness is also thought to come from evil spirits. Somalis conform to the Muslim faith, believing that God created multiple realms of life including physical, spiritual and metaphysical worlds. Creatures can be human beings, angels, spirits - good or bad - or devils. Evil spirits are generally known by the generic term jinn (jinn is plural and jinni is singular, also spelled gin/gini/geni). They are mentioned in the Qur’an. […] Jinn are commonly seen as causes for mental health problems among many Muslims, including Somali, and these can be relatively stable attributions due to their acknowledgement by Islamic theology.” (UNHCR, 2016, S. 38-39)

„Elements of pre-Islamic Somali culture persist in the form of sar (also written as saar, zar or zaar) spirit possession. The term sar denotes both the condition of the person possessed (the spirit enters a person and wants to be satisfied in particular ways) and the healing cult. In different parts of Somalia sar spirits are known by various other names such as mingis, boorane, sharah, ayaamo, wadaado/ ardooyin, luumbi/nuumbi, barkiin/ba’alwaan, as well as saar-gedo, saar-habashi and beebe. Mingis, believed to be autochthonous from northeast Somalia, are considered by some authors as the most significant expression of sar possession in Somalia. […] Sar spirits most often possess married women. The kind of sar spirit may be related to her clan affiliation and region. A woman possessed by a sar spirit has to try to ‘pacify’ the spirit and if she succeeds in restoring peaceful relations with the sar spirit, she will regain good health and wellbeing. Sar spirit possession may be a way to concretise and externalise psychological difficulties in a way that is culturally understandable and acceptable.” (UNHCR, 2016, S. 39)

Containment of the mentally ill through the use of chains is a widespread practice throughout Somalia, in both urban and rural areas, and also in refugee camps outside Somalia (8,76,163). Chaining people with a mental disorder is a harmful practice that often amounts to the violations of the human rights of the person. Chaining is practiced for both men and women, and is often an act of despair by family members who feel they have no other way to handle a problem. […] Chaining may also be done out of a motivation to ‘protect the person’ or to preserve the dignity of the family. Some people with severe mental disorder are chained because family members do not want to be associated with mental illness and try to hide the patient. Families who chained children with intellectual disabilities said they did this to protect them from scorn and ridicule. Families of women with severe mental disorders justified chaining by saying that they had to do this to prevent them getting pregnant. Some families also mentioned that chaining prevents the person from using illegal drugs (8). […] Chaining is usually long term, lasting for months or years. Seventy-four percent of the persons identified in a survey in Somaliland and Puntland were chained for more than six months (8). Chaining is also widely practiced within both public and private mental health facilities in Somalia, commonly used as a form of punishment when patients refuse to follow orders, exhibit aggressive behaviour or try to escape (76). It is also widely practiced in religious healing centres, with the use of restraints often not monitored or recorded, and used for prolonged periods (sometimes indefinitely) (81).” (UNHCR, 2016, S. 48)

·      UNSOM - United Nations Assistance Mission in Somalia: Dr. Habeeb: Raising the standard for mental health care in Somalia, 7. April 2018
https://unsom.unmissions.org/dr-habeeb-raising-standard-mental-health-care-somalia

„With the help of supporters, he opened the Habeeb Mental Health Hospital in 2005, specializing in the treatment of mental illness and personality disorders – and one of Somalia’s first such establishments since the start of the civil war in 1991. He admitted 30 patients soon after opening. Since then, Dr. ‘Habeeb’s’ medical practice and services have grown, expanding beyond Mogadishu. He now runs ten other psychiatric centres throughout the country, in Buhoodle, Caabudwaaq, Gaalkayo, Cadaado, Belet Weyne, Marka, Beled Hawo and Kismaayo.“ (UNSOM, 7. April 2018)

·      USDOS – US Department of State: 2020 Country Report on Human Rights Practices: Somalia, 30. März 2021
https://www.ecoi.net/en/document/2048104.html

Without a public health infrastructure, few services existed to provide support or education for persons with mental disabilities. It was common for such persons to be chained to a tree or restrained within their homes.” (USDOS, 30. März 2021, Section 6)

·      VOA – Voice of America: Somali Therapist Sees Mental Health as Key to Rebuilding the Country, 5. März 2020
https://www.voanews.com/africa/somali-therapist-sees-mental-health-key-rebuilding-country

Rowda Abdullahi Olad is a psychotherapist and founder of Maandeeq Mental Health Without Borders. After practicing in the United States, she returned to her home country with the intention of offering clinical services. She quickly realized the need was far greater. […]

Olad’s organization is working to erase the stigma around mental health in Somalia. People suffering from mental illness are often shunned by society and even their families. Harmful practices, including using chains to restrain patients, are still used in the country. ‘There is a stigma because [people believe] either you are crazy or you’re not crazy. You are insane or you’re not, there’s nothing in between, she said.” (VOA, 5. März 2020)

·      WHO – World Health Organisation: A Situation Analysis Of Mental Health In Somalia, 2010
http://applications.emro.who.int/dsaf/EMROPUB_2010_EN_736.pdf?ua=1

Mental health services in Somalia are insufficient in number, lack proper equipment and geographical coverage is limited for addressing all the needs of the country. Eight facilities were reported to exist and were assessed. They all have a different nature and offer various services according to their locations, qualifications of staff and extent of support from external actors.” (WHO, 2010, S. 8)

„Mental health discourse in Somali is strictly embedded in a peculiar context and is influenced by specific socio-cultural patterns. Mentally challenged people are stigmatized, discriminated and socially isolated. Degrading and dangerous cultural practices such as being restrained with chains are not only widespread but also socially and medically accepted. Traditional healers play an important role; however, they are not medically involved in any real rehabilitation of the patients.” (WHO, 2010, S. 8)

„Many Somalis with mental illness are socially isolated. The pain of this isolation is felt intensely because Somali culture is traditionally communal and family oriented. While a person with mental illness may be ostracized from the community, their fear of stigma may be even more powerful. Whether the ostracism is created by the community or self-imposed due to anticipated negative responses, the social isolation creates a profound worsening of the mental illness. This social isolation can be very disorienting and can make the process of healing very difficult. In fact, even without prior mental health problems, isolation from the community alone can contribute to the development of depression. The situation of the mentally ill people is worsened by the fact that Somalis believe that once a person becomes mentally ill, he/she will never recover. A Somali proverb says that a mentally challenged person can only improve but never recover (nin waashay wuu ladnaaday mooyee wuu bogsaday maleh). Significant stigma shrouding mental health issues prevents many Somalis from seeking treatment or assistance.” (WHO, 2010, S. 21)

Mental illnesses are widely addressed solely in a repressed and outmoded manner. The mentally ill are generally chained and/or confined. Next to extreme isolation, discrimination and stigmatism, expressed through violent actions, such as throwing of stones, represent the most common behavioural attitudes towards the mentally ill. Those actions constitute barriers to societal reintegration and acceptance of the practice of medical treatment itself. […]

According to the assessment of GRT [Gruppo per le Relazioni Transculturali] in the North East zone as well as in South Central Somalia, the stigmatisation of mental disorders improperly labeled as ‘madness’ is evident and severe. Once the person gets mental problems the stigma of ‘mad’ will accompany him/her even after a possible recovery. Understanding when a person is considered mentally disturbed is very important for mental health education and awareness purposes. The signs of arising madness are similar in northern and southern regions of Somalia: ‘disoriented speech, too much thinking (brooding over problems)’, or actions such as ‘running, escaping, crying, undressing oneself in public without shame, throwing stones’, and ‘refusing of food, lack of hygiene’. The mentally challenged people are widely recognized only as a danger and described as ‘always aggressive, (…) troublemaking and those who create problems to the community’. This stigma associated with the mentally challenged people results in them being imprisoned in the police station or restrained at home with chains (see following section).” (WHO, 2010, S. 22)

The containment with chains of mentally challenged people is prevalent in both urban and rural areas and is widespread regardless of gender. This is also used as a locally accepted medical treatment in many mental health facilities. GRT intervention in the last decade reveals that 90% of the treated patients were subjected at least once in their lifetime to chaining. Chaining patients is seen as an alternative medication, with not only leaving the patients stigmatised but also causing physical injuries on their hands and legs. Some of the chained patients end up committing suicide. It should be noticed that the person is usually chained not only during the ‘acute crisis’ but throughout his/her life. The GRT encountered patients who have been chained for up to 8 consecutive years or even a total of 13 years in different times of their lives. ” (WHO, 2010, S. 22)

Another form of Human Rights violation experienced by the mentally challenged is the practice of imprisonment, both at the request of the family and by the local authorities for homeless people. The officer responsible for the regional jail of Merka once explained to GRT staff why mentally disturbed people are kept in prison: ’(…) there are two ways a person considered mad is captured:

the family asks the police to keep them because they are not able to manage the situation at home;

the police directly puts them in jail because they are ‘troublemaking’, so that they create problems to the community (disturbing, security)’. Usually the detention ‘doesn’t last for less than 6 months, but it can last even for two years, as it has happened to the last madmen we captured because of security and drug problems (hashish)’.” (WHO, 2010, S. 23)